Por la presente autorizo y ordeno a mi(s) médico(s) prescriptor(es) y a su
personal, a mi(s) seguro(s) médico(s) y a la farmacia especializada que
va a dispensar mi receta médica (la “farmacia”), a divulgar la siguiente
información (“información personal”) a Jazz, incluidas sus filiales y
proveedores (en conjunto, “Jazz”) para cualquier programa y actividad
de apoyo al paciente incluidos en el programa Jazz Cares:
-
Información sobre mí, que incluye mi nombre, datos demográficos e
información de contacto, fecha de nacimiento e información financiera;
-
información relativa a mi salud y tratamiento con fármacos Jazz,
incluidos los diagnósticos y recetas pertinentes; e
-
información sobre las prestaciones de mi seguro médico, incluidos los
beneficios, deducibles y los gastos de bolsillo.
Autorizo a Jazz a utilizar y divulgar la información personal que reciba
como resultado de este formulario para los siguientes fines:
(i) operar, administrar, inscribirme y/o continuar mi participación en el
programa de JazzCares o en cualquier otro servicio de apoyo al paciente
y actividades relacionadas con mi afección o tratamiento asociadas
a Jazz, incluido el uso de una herramienta de selección financiera de
terceros para evaluar mi elegibilidad financiera para ciertos programas
de JazzCares; (ii) verificar, investigar, coordinar y resolver consultas
de cobertura de seguros o reembolsos y el pago de fármacos Jazz;
(iii) coordinar mi recepción y el pago de los fármacos Jazz; (iv) que me
contacten por teléfono, correo electrónico o mensaje de texto sobre
cualquier programa y actividad de apoyo al paciente patrocinado por
Jazz, incluido el programa JazzCares (esto puede incluir materiales
educativos complementarios, información, ofertas y servicios
relacionados con mi terapia o mi afección médica, u oportunidades para
participar en investigaciones, grupos focales, encuestas o entrevistas);
(v) contactar y proporcionar mi información personal a organizaciones
de defensa del paciente, programas de asistencia al paciente, asistencia
con copagos o programas similares para determinar la elegibilidad
para la cobertura e inscripción; (vi) anonimizar mi información personal
y recogerla con fines de investigación; (vii) gestionar programas y
actividades de apoyo al paciente patrocinados por Jazz, incluido el
programa JazzCares, y fines administrativos que respalden estos
servicios y programas; y (viii) para otros fines comerciales relacionados
con Jazz.
Autorizo a Jazz a que se comunique conmigo usando la información
de contacto proporcionada a Jazz a través de diversos medios,
incluidos correo electrónico, correo postal, teléfono, fax o SMS/texto
(si otorgo mi consentimiento marcando la casilla a continuación) para
los fines descritos anteriormente, a menos que decida no recibir estas
comunicaciones contactando a Jazz usando la información de contacto
a continuación. Comprendo que la operación y administración de algunos
de estos servicios y/o programas pueden requerir que Jazz se comunique
conmigo por teléfono o SMS/texto.
Entiendo que Jazz puede comunicar a mi(s) médico(s) prescriptor(es)
y a su personal, a mi(s) seguro(s) médico(s) o a la farmacia, cualquier
información personal sobre mí que Jazz pueda crear o recibir.
Comprendo que a mi(s) seguro(s) médico(s), farmacia y proveedor(es)
externo(s) pueden recibir remuneración (pago) a cambio de que me
presten servicios de apoyo para los fines descritos anteriormente.
Entiendo que después de que se divulgue mi información personal,
puede estar sujeta a una nueva divulgación y dejar de estar protegida
por las leyes federales de privacidad. Sin embargo, Jazz no divulgará
mi información personal a un tercero que no esté relacionado con los
programas de apoyo al paciente (como un miembro de la familia o amigo)
a menos que yo autorice específicamente a Jazz a hacerlo. Si solicito
que una persona o entidad distinta a Jazz reciba mi información personal,
entiendo que el receptor puede no estar sujeto a leyes de privacidad y que la
información personal podría ser divulgada de nuevo por el receptor.
Comprendo que puedo negarme a firmar este formulario y mi negativa no
afectará al tratamiento que reciba de mi(s) médico(s) prescriptor(es) y de
su personal, de mi(s) seguro(s) médico(s) y de la farmacia, ni afectará mi
inscripción o elegibilidad para los beneficios del seguro médico a los que
de otro modo tengo derecho. También comprendo que puedo revocar este
formulario en cualquier momento en el futuro, pero, de ser así, puedo dejar de
ser elegible para participar en actividades y programas de apoyo al paciente
patrocinados por Jazz, incluido el programa JazzCares.
Entiendo que, si revoco este formulario, la revocación no afectará a los usos
y divulgaciones de mi información personal que ya se hayan producido en
virtud de este formulario.
Este formulario seguirá siendo válido hasta la finalización de la inscripción
en los programas y actividades de apoyo al paciente patrocinados por Jazz,
incluido el programa JazzCares, a menos que la ley estatal exija un plazo
más breve. También puedo revocarlo antes llamando al 1-844-302-2737 o
enviando mi solicitud a: Jazz Pharmaceuticals, 13410 Eastpoint Centre Dr,
Louisville, KY 40223.
Entiendo que se puede modificar o finalizar el programa en cualquier
momento sin notificación previa. Entiendo que puedo solicitar una copia
de este formulario que está archivado en Jazz.
Puede encontrar más información sobre las prácticas de privacidad de Jazz
Pharmaceuticals en
https://www.jazzpharma.com/privacy-statement/.
Si reside en California, también puede encontrar una descripción de la
información personal recopilada por Jazz Pharmaceuticals y sus derechos
en virtud de la Ley de Privacidad del Consumidor de California en este sitio
web:
https://www.jazzpharma.com/privacy-statement/supplementalnotice-for-california-consumers/. Confirmo que la información
proporcionada es verdadera y correcta. Si soy el cuidador del paciente,
confirmo que estoy autorizado para firmar en nombre del paciente.
Consentimiento de Validación de Ingresos
Entiendo y autorizo a Jazz y a sus afiliados y proveedores a recurrir a
una empresa de servicios financieros externa para que lleve a cabo una
validación de ingresos a fin de determinar la elegibilidad para los programas
de asistencia al paciente. Si se encuentran discrepancias durante esta
validación, es posible que JazzCares solicite documentación justificante de
ingresos adicional.
Si prefiere no otorgar su consentimiento para una validación de ingresos,
marque la casilla. Al optar por no participar en la validación de ingresos,
deberá proporcionar documentación de prueba de ingresos para
determinar su elegibilidad para el programa de asistencia al paciente.
Consentimiento para Comunicaciones Telefónicas (Consentimiento TCPA)
Al marcar esta casilla, doy mi consentimiento para que Jazz me llame y
envíe mensajes de texto al (a los) número(s) de teléfono proporcionado(s)
con comunicaciones promocionales relacionadas con los fármacos y
servicios de Jazz y/o mi afección o tratamiento (pueden aplicarse tarifas
de mensajería de texto estándar). Puedo responder STOP (DETENER)
para darme de baja en cualquier momento.
